ایمپلنت/ اضافه بار یا اورلود اکلوزالی و تحلیل استخوان
هدف: هدف از این پژوهش ارزیابی عواقب بیولوژیکی است که اورلود احتمالا بر ایمپلنت پیوند استخوان از طریق غربالگری ادبیات علمی دارند. (نوعي از ايمپلنت اندوستئال كه داراي روزنه هايي است و استئوبلاست ها و بافت همبند حمایت کننده مي توانند در آن وارد شوند).
روش: جستجوهای دقیقی در پایگاه دادههای PUBMED, OVID, EMBASE و LILACS انجام شدند. مقالاتی که تا دسامبر 2011 منتشر شدند و آنهایی که در مورد نتایج بالینی، رادیوگرافی و یا بافت شناسی ایمپلنتهای دهانی در معرض اورلود گزارشاتی را دادند، واجد شرایط در نظر گرفته شدند. مطالعات شناسایی شده توسط یک معیار ورود و خروج ارزیابی شدند. در نهایت با همکاری و مشورت نویسندگان این سوال مطرح شد که “تأثیر اورلود در مقابل عدم اورلود بر تحلیل استخوان در ایمپلنت های پایدار بالینی چیست؟”
نتایج: جستجوهای پایگاه داده و نیز جستجوی دستی به طور بالقوه منجر به شناسایی 726 عنوان شد. در نهایت، 16 پژوهش بالینی و 25 مطالعه حیوانی مرتبط با عنوان در نظر گرفته شدند. پس از ارزیابی معیارهای ورودی و خروجی، تمامی مطالعات بالینی و تمامی پژوهش های حیوانی به جز سه مورد در معرض ریسک بالای سوگیری قرار گرفته و حذف شدند. مطالعات حیوانی هیچ ارتباطی را میان اضافه بار یا اورلود و تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت در عدم التهاب نشان ندادند، در حالی که در حضور آن، به نظر می رسد که اورلود تحلیل بافت اطراف ایمپلنت را تشدید کند.
نتیجه گیری: اثر اضافه بار ایمپلنت بر تحلیل استخوان در ایمپلنتهایی که از نظر بالینی بسیار منسجم هستند ضعیف گزارش شده و شواهد بی طرفانهای را برای حمایت از ارتباط علت و معلول ارائه می دهد. اما سوال PICO بی پاسخ باقی ماند. در سطح پژوهش های حیوانی، “اورلورد” که با تماس های سوپرا اکلوزال در یک محیط بدون التهاب انجام شد، تأثیر منفی بر پیوند استخوانی نداشتند و آن حتی آنابولیک بود. در مقابل، تماسهای سوپرا اکلوزال در حضور التهاب به طور معناداری تحلیل استخوان ناشی از پلاک را افزایش دادند.
ترومای جراحی شدید همراه با اختلال در توانایی بهودی، همچنین لودینگ بالغ در ایمپلنت های پایدار غیر اولیه علاوه بر عفونت، احتمالا شایع ترین دلایل شکست ایمپلنت هستند. التهاب اطراف ایمپلنت و اورلود مهمترین عوامل ایجاد کننده شکست های اخیر هستند. بیماری های پری ایمپلنت یا التهابی ممکن است تنها بر مخاط پری ایمپلنت تأثیر داشته باشند و یا استخوان پشتیبانی کننده را نیز درگیر کنند.
بیماری پری ایمپلنت در پی انسجام موفقیت آمیز یک ایمپلنت درون استخوانی در نتیجه عدم تعادل میان بار باکتریایی و دفاع میزبان رخ می دهد. نسبت بیماران ایمپلنت که از التهاب در سطح ایمپلنت رنج می برند 6 به 12 درصد است. اخیرا، Koldsland و همکاران، التهاب اطراف ایمپلنت را در شدت های مختلف ارزیابی نموده و به واریانس قابل توجهی در شیوع جامعه مورد مطالعه دست یافتند. التهاب پری ایمپلنت یک مشاهده بالینی رایج بود که با وجود تحلیل استخوان آن و نیز عدم آن رخ داد. در هر صورت، اگر این التهاب تشخیص داده نشود ممکن است منجر به از دست رفتن کامل پیوند استخوانی شود. از این رو، یک رابطه علت و معلولی میان بار باکتریایی (پلاک) و تحلیل استخوان پری ایمپلنت مشاهده شده است. سایر محققین نیز گزارش نمودند که ارتباط بهداشت ضعیف دهان با سیگار کشیدن، تحلیل استخوان پری ایمپلنت را افزایش می دهد. از این رو، برطرف نمودن پلاک به صورت پیشگیرانه و توقف سیگار می توانند در حفظ سلامت پری ایمپلنت در مقایسه با وضعیت طبیعی دندان ها موثر باشد.
بار زیاد اکلوزال، ایمپلنت، اجزای آن و پروتزها را به چالش می کشد و ممکن است در نهایت منجر به عدم موفقیت مکانیکی شود. تحلیل الاستیسیته یک قطعه با قطر 3.3 میلی متری از ایمپلنت نشان داد که پس از اعمال 500 N تحت زاویه 45 درجه، دارای فشار بیش از 500 MPa است و این فشار یا استرس درجه چهارم از تیتانیوم خالص را نشان می دهد.
بار اکلوزالی اعمال شده همچنین منجر به فشار در استخوان شد که این در نهایت سبب تغییر شکل خواهد شد. این تغییر شکل به صورت کرنش بیان شده و به صورت حرف یونانی e نشان داده می شود. کرنش نیز به عنوان تغییر نسبی در طول یک استخوان تعریف می شود، یا بلند شوندگی یا کوتاه شوندگی و این اغلب به صورت میکرو استرین یا le بیان می شود. 1000 le معادل است با تغییر شکل 0.1%. میزان فشار مستقیما با استرس اعمال شده در ارتباط است به عنوان مثال از طریق بارگذاری یک ایمپلنت. در هر صورت، همان نیرو ممکن است بافت منفذ دار استخوان و قشر را به گونه ای متفاوت تحت تأثیر قرار دهد و این بسته به سختی آن دارد. این بدان معنا است که همان میزان استرس می تواند به مقدار متفاوتی از فشار بسته به خصوصیات استخوانی منجر شود. یک نیروی 25.000 le منجر به شکستگی استخوان سالم می شود.
لودینگ مکانیکی، برانگیختن استرس و نیز فشار در استخوان های تحمل کننده بار می توانند هر دو یک اثر مثبت (آنابولیکی) و نیز منفی (کاتابولیکی) برای بافت خالف استخوان داشته باشند. این همچنین توسط همبستگی میان نیروهای اعمال شده و پاسخ استخوان پشتیبانی شده است. مکانوستات Frost (اصطلاحی است که نحوه تأثیرگذاری بارگذاری مکانیکی بر ساختار استخوان را با تغییر دادن جرم توصیف می کند) چهار سطح از فشار مکانیکی را به پاسخ استخوان مرتبط می داند: 1) عدم استفاده از آتروفی که به تحلیل خالص استخوان منجر می شود، 2) حالت پایدار، 3) اورلود خفیف که به از دست دادن استخوان منجر می شود و 4) خستگی که تحلیل استخوان را در پی دارد. اگر مورد اخیر رخ دهد، بار می تواند از لحاظ نظری به اورلود طبقه بندی شود. علاوه بر مقدار نیرو، پارامترهای دیگری مانند فرکانس، مدت زمان، دوره های استراحت بین مسیرهای بارگیری و … نیز وجود داشته باشند که همگی در پاسخ استخوان به بارگذاری موثر هستند.
گرچه فشار و کشش می توانند به خوبی در سطح خارجی استخوان تعریف شوند یعنی از طریق فن آوری فشار سنج و حتی در کاشت استخوان از طریق مدل سازی عددی، هرچند که غیر ممکن است این استرس و کشش برانگیخته شده در حد فاصل ایمپلنت استخوان امروزه در تنظیمات بالینی، حیوانی به صورت کمّی تعیین شود. در معنا شناسی، “اضافه بار” یا “اورلود” نیز از اهمیت بالایی برخوردار است. خواننده باید بخاطر داشته باشد که هر زمان اصطلاح اضافه بار در این مقاله استفاده می شود تنها به آنچه در مقاله های ارجاعی به کار رفته اند اشاره دارد و لزوما به معنای اضافه بار واقعی نیست، همان گونه که توسط Frost در حد فاصل ایمپلنت استخوان اندازه گیری و تعیین شده است.
کاملا پذیرفته شده است که برخی از استخوان های پیرامون ایمپلنت ها، در ماه های پس از بارگیری باید به عنوان یک پدیده بازسازی لحاظ شوند. قطعا اورلود می تواند منجر به جابجایی و در نتیجه شکست ایمپلنت در دوره بهبودی شود. البته مشاهدات قبلی خارج از محدوده این مقاله هستند. با این حال چندین مورد حیوانی این را اثبات نموده و مشاهدات بالینی نشان می دهند که نیروی اکلوزالی در یک ایمپلنت پیوند استخوان می تواند به تحلیل حاشیه استخوان و حتی عدم موفقیت ایمپلنت منجر شود. هدف از این مقاله روشن ساختن عواقب بیولوژیکی اورلود است که می تواند برای ایمپلنت های پیوند استخوان از طریق یک غربالگیری سیستماتیک به وجود آید.
سوال PICO
یک سوال ساختار یافته در فرمت PICO برای جهت یابی به جستجوی ادبیات تنظیم شد. PICO به معنای بیمار: P به معنای بیماران با ایمپلنت های پایدار؛ I (ایمپلنت های PICO اورلود) ؛ C (ایمپلنت های گروه کنترل) ؛ و O (تحلیل استخوان حاشیه ای). سوال PICO به صورت زیر مطرح شد: “تأثیر اورلود در مقایسه با گروه کنترل بر تحلیل استخوان حاشیه ای در ایمپلنت های پایدار بالینی چیست؟”
نتیجه: نتیجه بالینی، رادیوگرافی و یا بافت شناسی ایمپلنت های در معرض اورلود.
معیارهای ورود یا خروج: دسته ای از مطالعات بالینی انتخاب شدند که اورلود ایمپلنت های دهانی، دندانی را به عنوان یک عامل اتیولوژیک برای تحلیل استخوان حاشیه ای در نظر گرفتند. علاوه بر این، در برخی مطالعات عواملی شناسایی شدند که می توانند با افزایش اهرم مرتبط باشند. برای موارد بالینی نیز، حداقل یک دوره پیگیری 6 ماهه با حداقل ده بیمار لازم بود.
برای آزمایشات بالینی، تنها کسانی انتخاب شدند که شرایط زیر را دارا بودند: برخورداری از یک مکان تجربی داخل دهانی، یک گروه کنترل مناسب و یک برنامه کنترل پلاک.
مطالعات به طور خاص نه بر اورلود به عنوان یک عامل اتیولوژیکی برای تحلیل استخوان حاشیه ای تمرکز نمودند و نه برای اندازه گیری پارامترهایی که مرتبط با افزایش کشش در حد فاصل ایمپلنت – استخوان باشند. مقالاتی نیز که گزارشاتی ندادند یا بر اساس مدل سازی عددی و به زبان هایی غیر از انگلیسی بودند از پژوهش حذف شدند. بررسی های روایی نیز تنها برای تکمیل جستجو از طریق مشاوره لیست های مرجع مورد استفاده قرار گرفتند.
استراتژی جستجو
شناسایی عناوین در نظر گرفته شده یا مشمول در این مقاله مروری از طریق سرچ چهار پایگاه داده MEDLINE (via PubMed), MEDLINE (via Ovid)، Excerpta Medica Database (EMBASE) و Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS). انجام شد. متون رایگان، کلمات کلیدی و اصطلاحات کنترل شده از عناوین موضوعات پزشکی یا MeSH و نیز عملگرهای بولی Boolean operators (OR, AND, NOT, *,(XX), etc.) برای ترکیب جستجوها مورد استفاده قرار گرفتند.
استراتژی های جستجوی اعمال شده عبارت بودند از: via PubMed: oral OR dental AND implant$ AND (load OR overload OR excessive load OR force $ OR bruxism) AND (bone loss OR bone resorption OR implant failure$); via Ovid: oral OR dental AND implant$ AND (load OR overload OR excessive load OR force$ OR bruxism) AND (bone loss OR bone resorption OR implant failure$) AND [ovid]،lim NOT [pubmed] pubmed]،lim {Including Limited Related Terms}.
حتی با عملکرد بولن، یک همپوشانی 30% باقی ماند؛ از طریق Embase: “oral”،exp OR oral OR dental AND (“implant”،exp OR implant$) AND (load OR overload OR excessive AND load OR force$ OR “bruxism”،exp OR bruxism) AND (“bone”،exp OR bone AND loss OR “bone”،exp OR bone AND resorption OR “implant$”،exp OR implant$) AND failure$، و از طریق Lilacs: oral OR dental implant$ AND overload OR force$ OR bruxism AND bone loss OR bone resorption OR failure$.
علاوه بر این، همانطور که در بالا ذکر شد، لیست های مرجع مقالات مروری برای عناوین گمشده احتمالی مورد بررسی قرار گرفتند.
ارزیابی اعتبار و کیفیت
عناوین مرتبط با استفاده از یک بازبین non-blinded مورد بررسی قرار گرفتند. زمانی که هرگونه تردید از عنوان برخاست، چکیده بازیابی و بررسی شد. مقالات کاملی که بر اساس چکیده انتخاب شدند، خوانده شده و مورد بررسی قرار گرفتند. همچنین زمانی که تردید در مورد معیارهای انتخاب به وجود آمد، مشاوره با سایر نویسندگان این مقاله تا زمانی که توافق مشترکی یافت شود، لحاظ شد. زمانی که داده های مقالات مربوطه یافت نشد، با نویسندگان مقالات اوریجینال برای جزئیات بیشتر تماس حاصل شد.
کیفیت روش شناختی مطالعات بالینی با در نظر گرفتن موارد زیر ارزیابی شد: روش تصادفی سازی، کنترل های موجود تخصیص نهان سازی، محاسبات اندازه نمونه، تکمیل گزارشات بیمار و طول دوره پیگیری که همگی آنها به ریسک بالایی از سوگیری منجر شدند. کیفیت روش شناختی مورد استفاده در آزمون های حیوانی مورد ارزیابی قرار گرفتند مانند: طراحی گروه کنترل، روش تصادفی سازی در صورت وجود، تعداد ایمپلنت ها، پیگیری و گزارش تمامی ایمپلنت های نصب شده.
